Приложение № 1
к Порядку определения объема и предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, в том числе в рамках областного закона от 22 июня      2007 года № 56-з «О взаимодействии органов государственной власти Смоленской области с некоммерческими организациями», в рамках реализации областной государственной программы «Развитие информационного пространства и гражданского общества в Смоленской области» на 2014 – 2020 годы

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсе социально ориентированных
некоммерческих организаций на право получения в текущем финансовом году субсидий

_________________________________________________________________________________________	
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (если имеется)		
Организационно-правовая форма		
Сведения о государственной регистрации социально ориентированной некоммерческой организации	
Свидетельство о государственной регистрации социально ориентированной  некоммерческой организации (ОГРН)		
Дата внесения в ЕГРЮЛ		
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)		
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
Код причины постановки на учет (КПП)		
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации		
Фактическое место нахождения социально ориентированной некоммерческой организации		
Контактный телефон социально ориентированной некоммерческой организации		
Веб-сайт социально ориентированной некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»		
Адрес электронной почты для внешних коммуникаций		
Основные виды деятельности социально ориентированной некоммерческой организации 		
Наименование должности руководителя социально ориентированной некоммерческой организации		
Фамилия, имя, отчество руководителя социально ориентированной некоммерческой организации		
Основные реализованные программы (проекты) за последние 5 лет		
Запрашиваемый размер субсидии		
Сумма софинансирования программы (проекта) 		

Настоящим заявлением на участие в конкурсе подтверждаю, что 
________________________________________________________________________
(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)
- в соответствии со своими учредительными документами имеет основным видом деятельности деятельность, предусмотренную статьей 311 Федерального закона «О некоммерческих организациях»; 
- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;
- не имеет просроченной задолженности (недоимки) по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации (включая пени, штрафы за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах, страховых взносах);
- в текущем финансовом году не получала субсидий из областного бюджета с целью  государственной поддержки на реализацию социальных программ (проектов) по приоритетным направлениям поддержки; 
- не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, предоставленных в соответствии с правовыми актами Смоленской области, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом.
Согласие на обработку моих персональных данных, указанных в конкурсной документации, подтверждаю. Наличие согласий на обработку персональных данных иных лиц, указанных в конкурсной документации, подтверждаю.
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения в текущем финансовом году субсидий, подтверждаю.
С условиями конкурса социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения в текущем финансовом году субсидий ознакомлен и согласен.
____________________________________       ___________         _________________
(наименование должности руководителя                                             (подпись)                                (Ф.И.О.)
социально ориентированной некоммерческой организации)

«___» ___________ 20__ г.    М.П. (при наличии)